naidheachdan

’S e niùmonia nosocomial an galar nosocomial as cumanta agus as cunnartaiche, agus tha niùmonia co-cheangailte ri inneal-analach (VAP) cunntachail airson 40%. Tha VAP air adhbhrachadh le pathogens teasfhulangach fhathast na dhuilgheadas clionaigeach duilich. Airson bhliadhnaichean, tha stiùiridhean air raon de eadar-theachdan a mholadh (leithid sedation cuimsichte, àrdachadh cinn) gus casg a chuir air VAP, ach tha VAP a’ tachairt ann an suas ri 40% de dh’ euslaintich le intubation tracheal, agus mar thoradh air sin bidh fuireach nas fhaide san ospadal, barrachd cleachdadh antibiotics, agus bàs. Tha daoine an-còmhnaidh a’ coimhead airson ceumannan casg nas èifeachdaiche.

'S e seòrsa ùr de niùmonia a th' ann an niùmonia co-cheangailte ri inneal-analach (VAP) a bhios a' leasachadh 48 uair an dèidh intubation tracheal agus 's e an galar nosocomial as cumanta agus as marbhtaiche san aonad cùram dian (ICU). Tha Stiùiridhean Comann Ameireaganach nan Galaran Gabhaltach 2016 air VAP a dhealachadh bhon mhìneachadh air niùmonia a gheibhear san ospadal (HAP) (chan eil HAP a' toirt iomradh ach air niùmonia a thachras an dèidh a bhith san ospadal às aonais tiùb tracheal agus nach eil co-cheangailte ri fionnarachadh meacanaigeach; 's e niùmonia an dèidh intubation tracheal agus fionnarachadh meacanaigeach a th' ann an VAP), agus tha Comann na h-Eòrpa agus Sìona den bheachd gur e seòrsa sònraichte de HAP a th' ann an VAP fhathast [1-3].

Ann an euslaintich a tha a’ faighinn fionnarachadh meacanaigeach, tha tricead VAP eadar 9% agus 27%, thathas a’ meas gu bheil an ìre bàsmhorachd aig 13%, agus faodaidh e leantainn gu barrachd cleachdadh antibiotic siostamach, fionnarachadh meacanaigeach fada, fuireach ICU fada, agus cosgaisean nas àirde [4-6]. Mar as trice bidh HAP/VAP ann an euslaintich gun dìonachd easbhaidheach air adhbhrachadh le galar bacteriach, agus tha sgaoileadh pathogens cumanta agus na feartan strì aca ag atharrachadh a rèir roinne, clas ospadail, sluagh euslaintich, agus nochdadh antibiotic, agus ag atharrachadh thar ùine. B’ e Pseudomonas aeruginosa a bu mhotha a bha a’ buntainn ri pathogens co-cheangailte ri VAP san Roinn Eòrpa agus Ameireagaidh, agus chaidh barrachd Acinetobacter baumannii a sgaradh ann an ospadalan treas ìre ann an Sìona. Tha trian gu leth de na bàsan co-cheangailte ri VAP air adhbhrachadh gu dìreach leis a’ ghalar, leis an ìre bàsmhorachd de chùisean air adhbhrachadh le Pseudomonas aeruginosa agus acinetobacter nas àirde [7,8].

Air sgàth cho eadar-dhealaichte ‘s a tha VAP, tha sònrachas breithneachaidh nan taisbeanaidhean clionaigeach, deuchainnean ìomhaighean agus obair-lann ìosal, agus tha raon farsaing de dhiagnosan eadar-dhealaichte, a tha ga dhèanamh duilich VAP a dhearbhadh ann an deagh àm. Aig an aon àm, tha strì an aghaidh bacteria na dhùbhlan mòr do làimhseachadh VAP. Thathas a’ meas gu bheil an cunnart bho bhith a’ leasachadh VAP 3%/latha rè a’ chiad 5 latha de chleachdadh fionnarachadh meacanaigeach, 2%/latha eadar 5 agus 10 latha, agus 1%/latha airson a’ chòrr den ùine. Mar as trice bidh an ìre as àirde de thachartas a’ tachairt às deidh 7 latha de fhionnarachadh, agus mar sin tha uinneag ann anns am faodar casg a chuir air galar tràth [9,10]. Tha mòran sgrùdaidhean air sùil a thoirt air casg VAP, ach a dh’ aindeoin deicheadan de rannsachadh agus oidhirpean gus casg a chuir air VAP (leithid a bhith a’ seachnadh intubation, a’ casg ath-intubation, a’ lughdachadh sedation, a’ togail ceann na leapa 30° gu 45°, agus cùram beòil), chan eil coltas gu bheil an tricead air lùghdachadh agus tha an t-uallach meidigeach co-cheangailte fhathast glè àrd.

Tha antibiotaicean analach air an cleachdadh gus galairean leantainneach an adhair a làimhseachadh bho na 1940an. Leis gun urrainn dhaibh lìbhrigeadh dhrogaichean a mheudachadh chun làrach targaid gabhaltachd (ie an t-slighe-adhair) agus fo-bhuaidhean siostamach a lughdachadh, tha e air deagh luach tagraidh a nochdadh ann an grunn ghalaran. Tha antibiotaicean analach a-nis air an aontachadh le Rianachd Bidhe is Dhrugaichean na SA (FDA) agus Buidheann Leigheasan na h-Eòrpa (EMA) airson an cleachdadh ann am fibrosis cystic. Faodaidh antibiotaicean analach luchd bacteriach agus tricead fàilligeadh ann am bronchiectasis a lughdachadh gu mòr gun a bhith a’ meudachadh droch bhuaidhean iomlan, agus tha stiùiridhean gnàthach air an aithneachadh mar làimhseachadh ciad-loidhne airson euslaintich le galar pseudomonas aeruginosa agus fàilligeadh tric; Faodar antibiotaicean analach rè na h-ùine perioperative de thar-chur sgamhain a chleachdadh cuideachd mar dhrogaichean cobhair no dìonach [11,12]. Ach anns na stiùiridhean VAP na SA ann an 2016, cha robh misneachd aig eòlaichean ann an èifeachdas antibiotaicean analach cobhair air sgàth dìth dheuchainnean mòra fo smachd air thuaiream. Cha d’ fhuair deuchainn Ìre 3 (INHALE) a chaidh fhoillseachadh ann an 2020 toraidhean adhartach cuideachd (antibiotaicean intravenous le taic amikacin a-steach airson galar bacteriach Gram-àicheil air adhbhrachadh le euslaintich VAP, deuchainn èifeachdais ìre 3, dall-dhùbailte, air thuaiream, fo smachd placebo, le 807 euslaintich san iomlan, cungaidh-leigheis siostamach + anail a-steach le taic amikacin airson 10 latha).

Anns a’ cho-theacsa seo, ghabh sgioba air a stiùireadh le luchd-rannsachaidh bho Ionad Ospadal Oilthigh Roinneil Tours (CHRU) san Fhraing ri ro-innleachd rannsachaidh eadar-dhealaichte agus rinn iad deuchainn èifeachdais fo smachd air thuaiream, ioma-ionad, dùbailte-dall, air a thòiseachadh leis an neach-rannsachaidh (AMIKINHAL). Chaidh amikacin analach no placebo airson casg VAP a choimeas ann an 19 icus san Fhraing [13].

Chaidh 847 euslaintich inbheach gu h-iomlan le fionnarachadh meacanaigeach ionnsaigheach eadar 72 agus 96 uairean a shònrachadh air thuaiream 1:1 gu inhaladh amikacin (N = 417,20 mg / kg cuideam bodhaig air leth, QD) no inhaladh placebo (N = 430, co-ionann ri 0.9% sodium chloride) airson 3 latha. B’ e a’ chiad phrògram de VAP bho thoiseach an t-sònrachaidh air thuaiream gu latha 28 a’ phrìomh cheann-uidhe.

Sheall toraidhean na deuchainn, aig 28 latha, gun robh 62 euslaintich (15%) sa bhuidheann amikacin air VAP a leasachadh agus 95 euslaintich (22%) sa bhuidheann placebo air VAP a leasachadh (b’ e 1.5 latha an diofar cuibheasach mairsinn airson VAP; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

A thaobh sàbhailteachd, dh’fhiosraich seachdnar euslaintich (1.7%) sa bhuidheann amikacin agus ceathrar euslaintich (0.9%) sa bhuidheann placebo droch bhuaidhean co-cheangailte ris an deuchainn. Am measg an fheadhainn aig nach robh dochann dubhaig géar aig àm an taghadh air thuaiream, bha dochann dubhaig géar aig 11 euslaintich (4%) sa bhuidheann amikacin agus 24 euslaintich (8%) sa bhuidheann placebo air latha 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

Bha trì prìomh thachartasan aig an deuchainn chliniceach. An toiseach, a thaobh dealbhadh an sgrùdaidh, tha deuchainn AMIKINHAL a’ tarraing air deuchainn IASIS (deuchainn ìre 2 air thuaiream, dùbailte-dall, fo smachd placebo, co-shìnte anns an robh 143 euslaintich). Gus sàbhailteachd agus èifeachdas làimhseachadh siostamach inhalation amikacin - fosfomycin airson galar bacteriach gram-àicheil air adhbhrachadh le VAP a mheasadh) agus deuchainn INHALE gus crìochnachadh le toraidhean àicheil leasanan a chaidh ionnsachadh, a tha ag amas air casg VAP, agus a fhuair toraidhean an ìre mhath math. Air sgàth feartan bàsmhorachd àrd agus fuireach fada san ospadal ann an euslaintich le fionnarachadh meacanaigeach agus VAP, ma dh’ fhaodas inhalation amikacin toraidhean gu math eadar-dhealaichte a choileanadh ann a bhith a’ lughdachadh bàs agus fuireach san ospadal anns na h-euslaintich sin, bidh e nas luachmhoire airson cleachdadh clionaigeach. Ach, leis cho eadar-dhealaichte sa tha làimhseachadh agus cùram fadalach anns gach euslainteach agus gach ionad, tha grunn nithean troimh-chèile ann a dh’ fhaodadh bacadh a chuir air an sgrùdadh, agus mar sin is dòcha gum bi e duilich cuideachd toradh adhartach fhaighinn a tha mar thoradh air antibiotics inhaled. Mar sin, feumaidh sgrùdadh clionaigeach soirbheachail chan e a-mhàin dealbhadh sgrùdaidh sàr-mhath, ach cuideachd taghadh de phrìomh phuingean crìochnachaidh iomchaidh.

San dàrna àite, ged nach eilear a’ moladh antibiotics aminoglycoside mar aon dhroga ann an diofar stiùiridhean VAP, faodaidh antibiotics aminoglycoside pathogens cumanta a chòmhdach ann an euslaintich VAP (a’ gabhail a-steach pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, msaa.), agus air sgàth an gabhail a-steach cuibhrichte ann an ceallan epithelial sgamhain, dùmhlachd àrd aig làrach gabhaltachd, agus puinnseanta siostamach ìosal. Tha antibiotics aminoglycoside air am moladh gu farsaing am measg antibiotics analach. Tha am pàipear seo a’ co-chòrdadh ris an tuairmse coileanta air meud buaidh rianachd intratracheal de gentamicin ann an sampallan beaga a chaidh fhoillseachadh roimhe, a tha a’ sealltainn còmhla buaidh antibiotics aminoglycoside analach ann a bhith a’ cur casg air VAP. Bu chòir a thoirt fa-near cuideachd gur e saline àbhaisteach a’ mhòr-chuid de na smachdan placebo a chaidh a thaghadh anns na deuchainnean co-cheangailte ri antibiotics analach. Ach, leis gum faod analach atamach de shalainn àbhaisteach fhèin pàirt sònraichte a ghabhail ann a bhith a’ caolachadh sputum agus a’ cuideachadh le expectorant, faodaidh saline àbhaisteach bacadh sònraichte adhbhrachadh ann an sgrùdadh thoraidhean an sgrùdaidh, a bu chòir beachdachadh gu coileanta san sgrùdadh.

A bharrachd air an sin, tha atharrachadh ionadail air cungaidh-leigheis HAP/VAP cudromach, agus tha casg-leigheis antibiotic cudromach cuideachd. Aig an aon àm, ge bith dè an ùine a bhios an intubation a’ gabhail àite, is e eag-eòlas an ICU ionadail am bàillidh cunnairt as cudromaiche airson galar le bacteria a tha an aghaidh ioma-dhroga. Mar sin, bu chòir don làimhseachadh empirigeach iomradh a thoirt air dàta meanbh-bhitheòlas ospadalan ionadail cho mòr 's as urrainn, agus chan urrainn dha iomradh a thoirt gu dall air stiùiridhean no eòlas ospadalan treas ìre. Aig an aon àm, bidh euslaintich a tha gu dona tinn a dh’ fheumas fionnarachadh meacanaigeach gu tric air an cur còmhla ri galairean ioma-shiostam, agus fo ghnìomhachd còmhla grunn nithean leithid staid cuideam, is dòcha gum bi iongantas ann cuideachd de meanbh-fhàs-bheairtean intestinal a’ bruidhinn ris na sgamhain. Tha an neo-chunbhalachd àrd de ghalaran air adhbhrachadh le cur-ris a-staigh agus a-muigh cuideachd a’ dearbhadh gu bheil adhartachadh clionaigeach mòr-sgèile gach eadar-theachd ùr fada ri dhol.